20110104 Denpark 1 (Waterdrop) / BONGURI
さて初回治療が終わったところで、今回は再治療のガイドラインを紹介しましょう。
初回治療は、補足資料が集まりつつあるので、再度補足を次回にでも再度紹介します。
ぞくぞくとここのコメントにも春から始めすという報告が入っています。2月末で全国1000症例という話もお聞きしました。
もう少し、ゆっくりしたペースで始まると考えていましたが、どんどん３剤併用療法がはじまっているようです。
（どんどん、治る人が沢山いるといいなぁ）
それでは、続きをたんたんと、１枚目のスライドから
補足はありません。
凄く治る確率が高いんだから、とっと治療しやがれ・・・、
てな訳にはいきません。後ろに沢山補足事項が展開されます。
大きく変ったのは、ウィルス量に多い、少ないにかかわらず、Genotype１ではテラビックを用いた３剤併用療法が基本となります。
Genotype2では、初回が24週だったものが、少し治療期間が延びて36週が基本となります。
お薬は
・ペグイントロン＋レベトール（１）
・ペガシス＋コペガス
・フェロン＋レベトール（２）
の３種類の組み合わせになります。この部分は肝臓の専門医が症例などに合わせて選択するのであまり気にする必要はないと思います。
でも、基本は日本では（１）のペグレベ組み合わせが多いと思います。（１）が使えないうつ症状などが心配な場合は（２）の選択肢になると思います。、
では、補足を見ていきましょう。
再治療例でも、大きく３つに分けることが出来ます。（書いてある文章を良く読まないといけないのですが）
(1) 前回再燃例（一度ウィルスがケンシュツセズになったが、途中/終わってからウィルスがまた検出されてしまった方）
(2) 前回無効例（一度もウィルスが消えることがなかった、HCV RNA量が前値の2logIU/mL以上に減少した、パーシャルレスポンダー）
(3) 前回無効例（一度もウィルスが消えることがなかった、HCV RNA量が前値の2logIU/mL未満に減少しなかった、ヌルレスポンダー）
簡単にいうと、
・1度でも検出せずになった方
・2log以上減少した方
・減少量が2log未満の方
となります。
テラプレビルを用いた３剤併用治療において、再治療の方は、前回の治療成績によって大きく治療方法が変ります。
分る方は、治療成績をみて、これからの話を聞いてください。
この消えたというのがちょっと問題です。
1.2log未満という表示でとまった方は、この例に当りません（2)になりますので、注意をしてください。お医者さんによっては、この時点でウィスルが消えたよっと患者さんにいってします場合があり、これをそのままそう捕らえてしまうと問題になります。この1.2log未満というのは、いま測定する方法で測定限界値以下になったというだけで、痕跡が残っている状態です。
また、過去にウィルスの測定方法が変ってウィルス測定の感度が上がっています（logで表示されるようになった）ので、前の測定方法で消えたと判定された方も、じつは(2）に入る方いると思います。この当たりは、前回治療を行った先生、病院に行ってきちんと調べることをお勧めします。
ちょっと前提が長くなりましたが、まずはじめは、(1)の一度でも消えた方、
1. Genotype1 でINF療法（Peg製剤、Ribavirinとの併用含む）再燃例への再投与は、Peg-IFN2ab+Ribavirin+Telaprevir3剤併用療法の24週間（T12/PR24)の治療効果が極めて高い（治癒率88%）ことから、T12/PR24の投与を基本とする。
正式に公開されるときは、この治癒率（先のフェーズ３の治験結果、治癒率88％）の数字なくなる化もしれませんが、非常に効果が高いので（だまって）テラビックを用いた３剤併用療法をしましょうということになります。
次の(2）のウィルスは消えなかったけど2log以上消えた方
2. Genotype1 でINF療法（Peg製剤、Ribavirinとの併用含む）無効例への再投与は、前治療で12週後にHCV RNA量が前値の2logIU/mL以下に低減した症例にはホスト側因子を考慮して3剤併用治療の治療期間を48週間（T12/PR48）にすることも選択肢のひとつである。
ホスト側の因子を加味してとありますので、人側因子であるIL28Bの検査結果をみて、選択肢の一つであると表記されています。
はじめの治験結果の紹介で、前回無効例の成績が34.4%でしたから、あまり高くないことが伺われます。実は、この治った人を分析すると、人側に遺伝子がTTつまり聞きやすい人だったことが判明しているそうです。そのため、上記のような人側の因子を調べて、治療を決定しなさいとガイドラインが表記されています。
しかも、通常のT12/PR24ではなく、T12/PR48と表記されているところにも注意が必要です。24週、半年ではなかなか治らないそうで、＋24週延長をして1年にすると、この34.4%の治癒率が50%まで上昇データがあるそうです。前回、無効例の方でも、人の遺伝子がINFが効きやすく、治療期間を48週まで延長すれば約半数の人が治る確率があります。
次が(3)の方で、ウィルス量が2log以上下がらなかった方
しかし、前治療で12週後にHCV RNA量が前値の2logIU/mL以下に低下しなかった症例ではPeg-IFN2ab+Ribavirin+Telaprevir3剤併用療法の効果が低いことから次世代治療を待つことが望ましい。
残念ながら、フェーズ３の治験に置いて、前回無効例で2log以上ウィルスが下がらなかった方で、今回の３剤併用療法を行って治った方はいなかったそうです。このため、今回の３剤併用療法はほとんど治る確率がないので、次の治療方法を待つことになると表記されています。
スライドの項番。、３、４、５は初回治療と同様の考え方なので省略しますね。
次のスライドは、今治療を行っている人に再治療ガイドラインです
1. Genotype1・高ウイルス量症例でINF再燃・無効例への再投与は、IFN（αまたはβ） ＋Ribavirin併用療法で治療後12週以内にHCV RNAが陰性化している症例は48週間投与を完遂することが、治療の基本である。また、治療期間、HCV RNAの陰性化状況に応じてTelaprevirを含む3剤併用療法への切替も選択肢のひとつである。
2. Genotype1・高ウイルス量症例でINF再燃・無効例への再投与は、IFN（αまたはβ） ＋Ribavirin併用療法で治療後13週以降にHCV RNAが陰性化している症例、あるいはHCV RNAが陰性化していない症例は副作用を考慮してTelaprevirを含む3剤併用療法への切替も選択肢のひとつである。
なんだか同じような記述が並んでいますが、まとめると
・12週までに陰性化していれば、そのまま治療を続ける（基本）
・それでも、始めたばかりで治療期間が短くなるなら３剤併用療法に切り替えてもいいよ（オプション）
・13週以降に陰性化している例、13週たっても陰性化していない例は３剤併用治療に置換えてもいいよ
通常は、12週以降にウイルスが陰性化すると、いままでの２剤併用療法で72週の延長治療になります。
全体の治療期間を短くする上でも切り替えを検討した方がいいと思います。
この判断は、肝臓の専門医行います。強い薬を使う分副作用が強くでる場合がありますので、十分、いまの主治医と相談して今後の治療方針を決めてください。
ふう
やっと、前半の大きな山が終わりました。もう少し続けますよ～
C型慢性肝炎に対する再治療ガイドラインは前年度と変更はありません。
（発がん予防系は、きっとakioさんあたりが解説をしてくれるはず・・・他力本願）
次は全体的なガイドライン。いつウィルスたたく本格治療をやるかという部分です。
よく、先生からC型肝炎だと云われました。でも血液検査の結果は正常値だから治療をやった方がいいんでしょうか？みたいは質問を講演会や、インターネットの質問サイトで聞いたり、見たりしますが、C型肝炎ウィルスをお持ちの方と、正常な方の正常はことなります。通常ALTなんかだと医療機関よってことなりますが、41IU/Lあたりまで正常値という表現をされている所がありますが、これは正常な方です。
このスライドの通り、C型慢性肝炎の方は、ガイドライン的にいうと30までが治療基準です。31以上になった場合は、治療を進められますし、30以下でも血小板が15万単位より少なくなれば、治療を始めるガイドラインになります。
ぜひ、血液検査の結果がよいからといって、治療やらないのではなく、定期的に肝臓の専門医を受診して、今後の方針を決めることをお勧めします。ガイドラインでは２～４ヵ月に1度の受診と表記があります。
私の場合は、だいたい2ヵ月に一度の受診と、半年に1度の腹部エコー、1～２年に一度にCT又はMRI検査というスケジュールになっています。
最後は治療中止のガイドラインになります。
（もう少し、読む方も疲れますよね）
1. Peg-IFNα2b+Ribavirin+Telaprevir3剤併用療法の場合治療開始12週後にHCV RNAが陰性化しない症例は治療を中止する。また、治療期間中にHCV RNAがBreakthrough（2回連続してHCV RNAの最低値から2logIU/mLを超えて増加）した場合は治療を中止する。
黄色い部分は新しく追加になった３剤併用療法の記述です。いままでの中止基準は36週までに陰性化しなかった場合ですから、この基準が早まったと云えます。通常のINFが効きやすい方は４～８週でほぼ陰性化するそうです。１２週となるとそれに余裕をもった期間になっているようです。
治療を始めた方は、この陰性化する時期をきちんと把握しておくといいと思います。病院、肝臓の専門医によっては、３剤併用療法で、４週で陰性化しなかった場合は、後ろの２剤のペグリバの期間を24週から48週にするとしているところもあるようです。
テラビックの効き目はものすごく、48時間程度で2log程度（ウイルス量が１／１０００）に達する例もあるそうです。早期に陰性化しない場合は延長、または中止を考えるという基準になります。これはあくまでもガイドラインなので、肝臓の専門医のさじ加減（豊富な症例の経験）によって変る場合もあります。
治療をする上で、仕事などをお持ちの方は、治療期間が大きな意味をもつ場合もあると思いますので、最悪の場合を想定して予定を組む必要があるかもしれません。
なが～ぃですが、やっと再治療のガイドラインの紹介が終了。
前回同様、ちょっとばんばん的まとめをしまする。
０．（可能なら←ぜひがんばって）遺伝子検査をしましょう人側の因子、ウイルス側の因子を加味して治療方法を決定しましょう。
１．再治療の場合は、前回治療の結果を把握することが重要。
２．再燃例の場合は、諸条件を加味して治癒する確率が高いので３剤併用療法で治療を行いましょう。
３．前回無効例で、2log以上ウイルス量が減少した人は、０．の結果をみて、治療するかどうかを決定しましょう。
４．前回治療で、ウイルス量の減少2log未満だった方は、当面肝庇護療法に移行して、肝臓をいたわり次の新しい治療法を待ちましょう。
５．血液検査の結果が良いからと自分で判断せず、ぜひ専門医を定期的に受診し、現状を把握しこれからの治療方法を決定しましょう。
いずれにせよ、テラビックは大変効果が高い薬ですが、副作用もあるお薬です。
疑問がある場合は、肝臓の専門医にきちんと相談して治療方法を決定しましょう。
ひとまず（力尽きた orz）
◇
3/3のバレンタインに頂き物。おいしかった Photo by cxq02002
3/3には内容が濃すぎて、完全に消化不良。その後また講演会で orz
いい香りがして、おもわず会場でmgmg食べました。
肉そば＠南天本店（椎名町） Photo by cxq02002
相変わらず、ラーメンではなくて蕎麦。
かなりB級だけど、これがまたうんまいぞ～
やっと金曜日、今週はちょっと治療をしたのでへろへろ状態。
週末は雨模様なので、お家でゆっくり調べ物でもしようかなあ。
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